Клексипарин - Klexiparin 60мг/0.6мл 10 шприцев

Состав действующее вещество: эноксапарин натрия. 1 мл раствора содержит: 10000 анти-Ха МЕ, эквивалентное 100 мг эноксапарина натрия. 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, эквивалентное 20 мг эноксапарина натрия; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, эквивалентное 40 мг эноксапарина натрия; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, эквивалентное 60 мг эноксапарина натрия; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, эквивалентное 80 мг эноксапарина натрия; вспомогательное вещество: вода для инъекций. Лекарственная форма раствор для инъекций. Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Фармакотерапевтическая группа антитромботическое средство. Прямой антикоагулянт. Гепариновая группа. См. блог: От чего помогает Клексипар и когда его принимать. Механизм действия Фармакодинамика Эноксапарин – низкомолекулярный гепарин, обладающий антитромботической и антикоагулянтной активностью. Характеризуется более выраженной анти-Ха активностью, чем анти-IIа, и антитромботической активностью (для эноксапарина соотношение составляет 3,6). При применении в профилактических дозах эноксапарин не оказывает существенного влияния на активированное частичное тромбопластиновое время (ачтв). При применении в терапевтических дозах ачтв может удлиняться и превышать в 1,5-2 раза контролируемое время максимальной активности. Указанное удлинение обусловлено остаточной антитромботической активностью. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st в комбинации с тромболитическими средствами у пациентов, которым проводится последующая коронарная ангиопластика, а также у пациентов, которым данная процедура не проводится. В масштабном многоцентровом клиническом исследовании с участием 20479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st после фибринолитической терапии пациенты были рандомизированы в группы, получавшие либо эноксапарин в виде болюсной внутривенной инъекции 3000 анти-Ха МЕ с последующим подкожным введением в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг и далее каждые 12 часов подкожно в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг, либо во второй группе получали внутривенно нефракционированный гепарин в виде болюсной инъекции 60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ/кг) с последующей постоянной инфузией в дозе, скорректированной по показателю ачтв. Подкожные инъекции эноксапарина проводились до выписки из стационара или не более 8 дней после выписки (в 75% случаев – не более 6 дней). Половине пациентов, получавших гепарин, препарат вводился не менее 48 часов (в 89,5% случаев ≥36 часов). Все пациенты также получали ацетилсалициловую кислоту не менее 30 дней. Доза эноксапарина у пациентов старше 75 лет была скорректирована: 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МЕ/кг) подкожно каждые 12 часов без начальной болюсной внутривенной инъекции. В ходе исследования 4716 (23%) пациентов на фоне антитромботической терапии подверглись коронарной ангиопластике. Пациенты не получали дополнительных доз, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло менее 8 часов, или получали болюсную внутривенную инъекцию эноксапарина 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг), если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло более 8 часов. Эноксапарин значительно снизил первичные конечные точки исследования (комбинированная конечная точка, включающая рецидив инфаркта миокарда и летальность по любой причине, произошедшие в течение 30-дневного периода наблюдения с момента начала исследования: 9,9% в группе эноксапарина против 12% в группе нефракционированного гепарина (относительное снижение риска – 17% (р<0,001)). Частота рецидивов инфаркта миокарда была достоверно ниже в группе эноксапарина (3,4% против 5%, р<0,001, относительное снижение риска – 31%). Летальность в группе эноксапарина была ниже, однако разница между группами статистически не была достоверной (6,9% против 7,5%, р=0,11). Преимущество эноксапарина по показателю первичной конечной точки было неоспоримым независимо от подгрупп (возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, наличие диабета или инфаркта миокарда в анамнезе, тип назначенного тромболитика и временной интервал между появлением первых клинических признаков и началом лечения). По сравнению с нефракционированным гепарином, эноксапарин показал значительное преимущество по первичному критерию эффективности как у пациентов с коронарной ангиопластикой в течение 30 дней после включения в исследование (10,8% против 13,9%, относительное снижение риска – 23%), так и у пациентов, которым коронарная ангиопластика не проводилась (9,7% против 11,4%, относительное снижение риска – 15%). Частота развития массивных кровотечений до 30 дней была достоверно выше в группе эноксапарина (2,1%) по сравнению с группой гепарина (1,4%). Частота желудочно-кишечных кровотечений была выше в группе эноксапарина (0,5%) по сравнению с группой гепарина (0,1%), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний была одинаковой в обеих группах (0,8% для эноксапарина и 0,7% для гепарина). Анализ комбинированных критериев, оценивающих клиническую выгоду, показал статистически достоверное преимущество эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином (р<0,0001): относительное снижение риска на 14% в пользу эноксапарина (11% против 12,8%) для комбинированных критериев, включающих летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и внутричерепное кровоизлияние до 30 дней. Фармакокинетика Фармакокинетические показатели препарата оцениваются по изменению активности во времени анти-Ха и анти-IIа в плазме крови в рекомендуемом диапазоне доз. Биодоступность. При подкожном введении эноксапарин быстро и практически полностью (почти 100%) всасывается. Максимальная активность в плазме крови отмечается в период от 3 до 4 часов после введения. Максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18±0,04 (после введения 2000 анти-Ха МЕ), 0,43±0,11 (после введения 4000 анти-Ха МЕ) и 1,01±0,14 (после введения 10000 анти-Ха МЕ). Первый пиковый уровень антифактора Ха – 1,16 МЕ/мл (n=16) и среднее значение площади под фармакокинетической кривой – 88% достигаются при болюсном внутривенном введении 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ) с последующим подкожным введением каждые 12 часов в дозе 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг). Равновесное состояние достигается на второй день лечения. Фармакокинетика эноксапарина в рекомендуемом диапазоне доз является линейной. Различия показателей у отдельных пациентов и между пациентами незначительны. У здоровых добровольцев при повторном подкожном введении 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МЕ) один раз в сутки равновесное состояние достигается на второй день, при этом средняя активность эноксапарина на 15% выше, чем при однократном введении. Стабильный уровень активности эноксапарина достаточно предсказуем при введении однократных доз. При повторном подкожном введении 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) два раза в сутки равновесное состояние достигается на третий-четвертый день, при этом средняя AUC на 65% выше, чем достигалась при однократном введении, а максимальная и минимальная анти-Ха активность составляют соответственно 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл. Указанное соответствие фармакокинетических показателей эноксапарина натрия ожидается и в диапазоне терапевтических доз. После подкожного введения активность анти-Ха в плазме примерно в 10 раз ниже, чем активность анти-IIа. Средняя максимальная активность анти-Ха отмечается примерно через 3-4 часа после подкожной инъекции и составляет 0,13 анти-Ха МЕ/мл при повторном введении в дозе 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) два раза в сутки. Распределение. Объем распределения эноксапарина натрия по анти-Ха активности составляет около 5 л и почти равен объему циркулирующей крови. Метаболизм. Метаболизм эноксапарина происходит преимущественно в печени (путем десульфатизации и деполимеризации). Выведение из организма. Период полувыведения после подкожного введения по анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов более продолжительный, чем у нефракционированных гепаринов. Элиминация эноксапарина является однофазной, период полувыведения при однократном подкожном введении составляет 4 часа, а при введении повторных доз – 7 часов. Низкомолекулярным гепаринам свойственно более быстрое снижение активности анти-IIа в плазме крови, чем активности анти-Ха. Эноксапарин и его метаболиты выводятся с мочой, а также с желчью. Клиренс веществ, обладающих анти-Ха активностью, составляет 10% от введенной дозы, а общее выведение активных и неактивных метаболитов – 40%. Группы высокого риска Пожилые пациенты. Поскольку у данной возрастной категории отмечается физиологическое снижение функции почек, соответственно элиминация замедлена. Это не влияет на дозировку и способ введения препарата при его профилактическом применении. У пациентов старше 75 лет перед началом лечения важно систематически контролировать функцию почек по формуле Кокрофта. Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина >30 мл/мин). Во избежание передозировки в некоторых случаях будет полезен мониторинг анти-Ха активности при использовании терапевтических доз эноксапарина. Показания - профилактика венозных тромбоэмболий при хирургических вмешательствах, характеризующихся умеренным или высоким тромбогенным риском; - профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме, с острыми терапевтическими заболеваниями: сердечная недостаточность III и IV класса (по классификации NYHA), острая дыхательная недостаточность, острые инфекционные или ревматические заболевания при наличии, по крайней мере, еще одного дополнительного фактора риска венозной тромбоэмболии; - профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа (процедура длится в среднем 4 часа); - лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающегося или не сопровождающегося тромбоэмболией легочной артерии и не характеризующегося тяжелыми клиническими симптомами (за исключением тромбоэмболии легочной артерии, требующей лечения тромболитическими средствами или хирургического вмешательства); - лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой; - лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st в комбинации с тромболитическими средствами у пациентов, которым в последующем может быть проведена коронарная ангиопластика или которым данная процедура не требуется. Противопоказания для доз: 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, эквивалентное 20 мг эноксапарина натрия; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, эквивалентное 40 мг эноксапарина натрия; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, эквивалентное 60 мг эноксапарина натрия; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, эквивалентное 80 мг эноксапарина натрия; Препарат не применяется в следующих случаях: - повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины; - в анамнезе тяжелая форма гепарин-индуцированной тромбоцитопении типа II, вызванная применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (см. «Меры предосторожности»); - кровотечения или склонность к кровотечениям, связанные с нарушением гемостаза (исключение данного противопоказания возможно, если отмечается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, не связанный с лечением гепарином (см. «Меры предосторожности»)); - органические поражения органов с тенденцией к кровотечениям; - клинически значимое активное кровотечение; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной фазе; - у пациентов, применяющих гепарин для лечения, а не для профилактики, при плановых хирургических вмешательствах местная анестезия не применяется. для доз: 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, эквивалентное 20 мг эноксапарина натрия; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, эквивалентное 40 мг эноксапарина натрия; Препарат в целом не рекомендуется в следующих случаях: - тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30 мл/мин по формуле Кокрофта, см. «Меры предосторожности»); - первые 24 часа после кровоизлияния в мозг. Кроме того, указанные дозы желательно не назначать для профилактики пациентам старше 65 лет в комбинации с препаратами, описанными в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»: 1. Ацетилсалициловая кислота в анальгетических, жаропонижающих и противовоспалительных дозах. 2. Нестероидные противовоспалительные средства (системного применения). 3. Декстран 40 (парентерального применения). для доз: 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, эквивалентное 60 мг эноксапарина натрия; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, эквивалентное 80 мг эноксапарина натрия; Препарат не применяется в следующих случаях: - кровоизлияние в мозг. - из-за отсутствия данных препарат не применяется у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл/мин по формуле Кокрофта), за исключением пациентов, находящихся на диализе. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует назначать нефракционированный гепарин. Для расчетов по формуле Кокрофта необходимо знание массы тела пациента (см. «Меры предосторожности»). - спинальная или эпидуральная анестезия ни в коем случае не применяется у пациентов, получающих лечение низкомолекулярным гепарином. Не рекомендуется применение препарата в следующих случаях: - острое обширное ишемическое поражение головного мозга, протекающее с потерей сознания или без нее. Если инсульт вызван эмболией, применение эноксапарина в первые 72 часа не допускается; эффективность терапевтических доз низкомолекулярного гепарина еще не установлена, независимо от причины, обширности или клинических проявлений инфаркта головного мозга; - острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых заболеваний сердца, вызванных эмболией); - легкая или умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин). Кроме того, препарат вообще не рекомендуется назначать в комбинации со следующими средствами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»): 1. Ацетилсалициловая кислота в анальгетических, жаропонижающих и противовоспалительных дозах. 2. Нестероидные противовоспалительные средства (системного применения). 3. Декстран 40 (парентерального применения). Взаимодействие с другими лекарственными средствами Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы способствуют развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные гепарины), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Развитие гиперкалиемии зависит также от факторов риска. Риск ее развития увеличивается, если вышеуказанные средства применяются одновременно. Пожилые пациенты (старше 65 лет). Нежелательные комбинации: с ацетилсалициловой кислотой в анальгетической, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (и другими салицилатами): повышенный риск развития кровотечений (подавление функции тромбоцитов салицилатами и повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Рекомендуется использовать жаропонижающие, анальгетические средства, не относящиеся к салицилатам (например, парацетамол). С нестероидными противовоспалительными средствами, включая кеторолак (системного применения): повышенный риск развития кровотечений (подавление функции тромбоцитов асп и повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Если одновременного применения избежать невозможно, необходимо постоянное клиническое наблюдение. С декстраном 40 (парентерального применения): повышенный риск развития кровотечений (подавление функции тромбоцитов декстраном 40). Комбинации, требующие мер предосторожности: с пероральными антикоагулянтами: усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом необходимо усилить клиническое наблюдение. Комбинации, которые необходимо учитывать: с ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в анальгетической, жаропонижающей и противовоспалительной дозах; асп): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск развития кровотечений. Пациенты до 65 лет. Комбинации, которые необходимо учитывать: одновременное применение лекарственных средств, действующих на различные фазы гемостаза, вызывает повышение риска развития кровотечений. Поэтому, независимо от возраста пациента, необходимо постоянное наблюдение за клинической картиной и, при необходимости, проведение лабораторных анализов при назначении профилактических доз низкомолекулярного гепарина в комбинации с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, асп, ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрел, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитическими средствами. Меры предосторожности Препарат не применяется для внутримышечного введения. Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми средствами, так как отличаются друг от друга молекулярной массой, специфическими показателями активности против фактора Ха, дозировками. Необходимо обращать внимание и соблюдать конкретные правила применения и рекомендуемые дозы для каждого низкомолекулярного гепаринового препарата. Меры предосторожности. Кровотечение. Подобно антикоагулянтной терапии, возможно развитие кровотечения (см. «Побочные эффекты»). При развитии кровотечения необходимо установить его причину и провести соответствующее лечение. Функция почек. Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином очень важно оценить функцию почек по последним данным клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта, и массы тела, в том числе у пациентов старше 75 лет. У пациентов мужского пола: клиренс креатинина = (140-возраст)×масса тела/0,814×креатинин сыворотки, где возраст указан в годах, масса тела в кг, а креатинин сыворотки – в мкмоль/л. У пациентов женского пола необходимо скорректировать указанную формулу и умножить результат на 0,85. Если креатинин сыворотки выражен в мг/мл, полученный результат необходимо умножить на коэффициент 8,8. Терапевтическое применение низкомолекулярных гепаринов противопоказано у пациентов с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина около 30 мл/мин) – (см. «Противопоказания»). Подавление секреции альдостерона. Гепарин может вызывать подавление секреции альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, имеющимся метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, принимающих калий. Риск гиперкалиемии возрастает с продолжительностью терапии, но обычно является обратимым. У пациентов с риском данного осложнения уровень калия в плазме крови должен определяться до начала лечения гепарином и регулярно контролироваться в дальнейшем, особенно если лечение превышает 7 дней. Лабораторные показатели. - Контроль количества тромбоцитов. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (гит). Существует риск развития серьезной, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (которая также отмечается при применении нефракционированного гепарина и редко – при применении низкомолекулярного гепарина), имеющей иммунное происхождение – гит тип II (см. «Побочные эффекты»). В связи с наличием такого риска, определение количества тромбоцитов необходимо независимо от терапевтических показаний и используемых доз. Определение количества тромбоцитов необходимо до введения препарата или не позднее чем через 24 часа после начала лечения, затем – дважды в неделю в течение всего периода лечения. Если в некоторых особых случаях (например, операция на коленном суставе, женщины из группы риска во втором и третьем триместрах беременности (см. «Беременность и лактация»)) подтверждена необходимость длительного лечения, анализ количества тромбоцитов проводится дважды в неделю в первый месяц лечения (период наибольшего риска) и один раз в неделю до прекращения лечения. Следует заподозрить развитие гит, если количество тромбоцитов не превышает 150000/мм3 и/или отмечается снижение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с предыдущим анализом. Гит в основном развивается в интервале от 5 до 21 дня после начала лечения гепарином (чаще на десятый день). Однако при наличии гит в анамнезе, указанное осложнение может проявиться и раньше. Единичные случаи зафиксированы – и через 21 день. Выявление пациентов с таким анамнезом необходимо провести путем детального опроса до начала лечения. Кроме того, при повторном применении гепарина риск рецидива сохраняется в течение многих лет, иногда постоянно (см. «Противопоказания»). Во всех случаях развитие гит является неотложным состоянием и требует консультации специалиста. Любое значительное снижение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным показателем) является предупреждающим знаком, даже если оно еще не достигло критического показателя. При снижении количества тромбоцитов во всех случаях проводятся следующие мероприятия: 1. Для подтверждения результатов немедленно провести повторный анализ количества тромбоцитов. 2. Прекратить лечение гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или даже указывают на его увеличение, когда другая причина не выявлена. Для проведения теста на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологического исследования образец крови должен быть помещен во флакон с раствором цитрата. Необходимость немедленного начала мероприятий не основывается на результатах теста на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологического исследования, так как при их выполнении часто возникают трудности, они проводятся в нескольких специализированных лабораториях и результаты становятся известны только через несколько часов. Однако проведение указанных исследований необходимо, так как они помогают в диагностике осложнения или в определении риска развития тромбоза при длительном лечении гепарином. 3. Профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с гит. Если продолжение антикоагулянтной терапии имеет значение, гепарин следует заменить антитромботическим средством другой химической группы, например: данапаридом натрия или гирудином, которые назначаются индивидуально пациентам в терапевтической или профилактической дозе. Переход на пероральные антикоагулянты должен осуществляться только после приближения количества тромбоцитов к норме, так как при применении пероральных антикоагулянтов существует риск осложнения течения тромбоза. - Замена гепарина пероральными антикоагулянтами. Необходимо проводить интенсивный клинический мониторинг и лабораторные исследования (протромбиновое время, выраженное международным нормализованным соотношением) или контроль эффектов, вызванных пероральными антикоагулянтами. Поскольку требуется некоторое время, чтобы пероральный антикоагулянт достиг максимума своего действия, в этот период следует использовать обычную дозу гепарина, чтобы протромбиновое время оставалось в необходимом показателе по результатам двух последовательных анализов. - Мониторинг антифактор-Ха активности. Большинство клинических исследований, показавших эффективность низкомолекулярных гепаринов, проводились с использованием доз, рассчитанных от массы тела пациента, и без специального мониторинга лабораторных показателей. Поэтому польза от проведения лабораторных исследований для оценки эффективности низкомолекулярных гепаринов еще не установлена. Однако мониторинг анти-Ха активности может быть полезен в некоторых клинических ситуациях для снижения риска развития кровотечения, который часто связан с передозировкой. Указанные ситуации в основном касаются случаев применения терапевтических доз низкомолекулярных гепаринов и проявляются у пациентов со следующими нозологиями: - легкая и умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30-60 мл/мин по формуле Кокрофта). Поскольку, в отличие от нефракционированного гепарина, низкомолекулярный гепарин преимущественно выводится с мочой, при любой почечной недостаточности возможно относительное передозирование. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к лечению низкомолекулярным гепарином (см. «Противопоказания»). - значительное отклонение массы тела от нормы (очень малый вес, кахексия, ожирение); - кровотечения неясной этиологии. Контроль лабораторных показателей не рекомендуется при назначении профилактических доз низкомолекулярного гепарина, когда препарат используется в соответствии с терапевтическими рекомендациями (включая продолжительность лечения) и во время гемодиализа. Для выявления возможной кумуляции гепарина при повторном введении препарата рекомендуется забор крови в период максимальной активности препарата (исходя из имеющихся данных), то есть примерно через 4 часа после третьей инъекции, если препарат вводится подкожно 2 раза в сутки. Вопрос о повторном исследовании анти-Ха активности для определения уровня гепарина в крови должен решаться индивидуально, исходя из предшествующих результатов. Также может быть рассмотрен вопрос о коррекции дозы гепарина. Анти-Ха активность зависит от вида низкомолекулярного гепарина и режима дозирования. При введении эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг два раза в сутки среднее значение (±стандартное отклонение), отмеченное через 4 часа после седьмой инъекции, составило 1,2±0,17 анти-Ха МЕ/мл. Указанное среднее значение было установлено клиническими исследованиями, в ходе которых изучение анти-Ха активности проводилось хромогенным амидолитическим методом. - Контроль активированного частичного тромбопластинового времени (ачтв). Некоторые низкомолекулярные гепарины вызывают умеренное повышение показателя ачтв. Но, поскольку клиническое значение этого теста не установлено, его мониторинг также не является необходимостью. Спинальная/эпидуральная анестезия у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин для профилактики. - Как и другие антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины при спинальной/эпидуральной анестезии редко вызывают гематомы спинного мозга и длительный или необратимый паралич. Риск спинальной гематомы выше при эпидуральной анестезии с использованием катетера, чем при спинальной анестезии. Риск этого редкого явления возрастает при длительном использовании эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде. Если врач принимает решение о назначении антикоагулянтов на фоне эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особое и частое наблюдение для выявления любых признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, нарушения чувствительной и двигательной функции (паралич или слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и/или мочевого пузыря. Пациенты должны быть заранее проинструктированы о необходимости немедленно сообщать врачу при выявлении подобных симптомов. Если возникают подозрения на признаки и симптомы спинальной гематомы, необходимо экстренное диагностирование и начало лечебных мероприятий, включая вмешательство для декомпрессии спинного мозга. - Если в предоперационном периоде лечение низкомолекулярным гепарином необходимо (длительно лежачие пациенты, травмы) и польза местной/региональной спинальной анестезии была хорошо оценена, у таких пациентов между инъекцией гепарина и спинальной анестезией должен соблюдаться интервал не менее 12 часов. Рекомендуется особое наблюдение за неврологическим статусом пациента с учетом риска гематомы спинного мозга. Через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера почти у всех пациентов возможно назначение низкомолекулярного гепарина в профилактических целях, при этом необходимо контролировать неврологический статус. Особая осторожность требуется при лечении другими препаратами, влияющими на гемостаз (включая асп, ацетилсалициловую кислоту). Состояния, представляющие определенный риск. Лечение требует особого контроля при следующих состояниях: - печеночная недостаточность; - язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта или другое органическое поражение с вероятностью развития кровотечения; - сосудистые хориоретинальные заболевания; - послеоперационный период после хирургических вмешательств на головном или спинном мозге; - люмбальная пункция, так как существует риск внутриспинального кровоизлияния, поэтому желательно отложить пункцию; - одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Несмотря на то, что концентрации различных низкомолекулярных гепаринов выражаются в международных единицах активности анти-Ха (МЕ), их эффективность связана не только с анти-Ха активностью. Замена режима дозирования одного вида низкомолекулярного гепарина другим видом гепарина опасна, так как каждый режим был испытан и установлен специальными клиническими исследованиями. Поэтому необходимо проявлять большую осторожность и соблюдать инструкцию при применении каждого препарата. Меры предосторожности. Риск кровотечения. Необходимо соблюдать рекомендуемый режим дозирования (дозировка и продолжительность лечения). Несоблюдение рекомендаций может привести к кровотечению, особенно у пациентов высокого риска (пожилые пациенты и пациенты с почечной недостаточностью). Серьезные кровотечения были выявлены: - у пожилых пациентов, в том числе с возрастными изменениями и ухудшением функции почек; - у пациентов с почечной недостаточностью; - в случаях веса менее 40 кг; - когда терапия длится дольше рекомендованного (10 дней); - при несоблюдении терапевтических рекомендаций, включая нарушения коррекции дозы в зависимости от продолжительности лечения и массы тела; - при одновременном приеме других препаратов (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Инъекции эноксапарина, как и в случае других антикоагулянтов, требуют осторожности при состояниях, характеризующихся опасностью развития кровотечения, таких как нарушение гемостаза, язвенная болезнь в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство. В любом случае необходимо контролировать состояние пожилых пациентов и/или пациентов с почечной недостаточностью, а также – если лечение длится более 10 дней. Для выявления кумуляции препарата может быть полезно определение анти-Ха активности в некоторых случаях (см. «Особые указания»). Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (гит). Если у пациента, получающего низкомолекулярный гепарин (в терапевтической или профилактической дозе), развивается тромбоэмболическое осложнение: - ухудшение течения тромбоза в процессе лечения; - флебит; - тромбоэмболия легочной артерии; - острая ишемия нижних конечностей; - или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт, всегда следует учитывать опасность развития гит и срочно определить количество тромбоцитов (см. «Меры предосторожности»). Процедуры реваскуляризации коронарных артерий. Для снижения риска кровотечения у пациентов, которым проводится ангиопластика коронарных артерий для лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца q или острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st, необходимо соблюдать рекомендуемые временные интервалы между инъекциями эноксапарина. После ангиопластики коронарных артерий важно достичь гемостаза в месте инъекции. При использовании специальных средств для закрытия сосуда (гемостатических средств) необходимо немедленно извлечь интродьюсер. При ручной компрессии интродьюсер должен быть удален через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина. Продолжение лечения эноксапарином следующая инъекция должна быть произведена не ранее чем через 6-8 часов после удаления интродьюсера. Для выявления признаков кровотечения или гематомы необходимо постоянное наблюдение в месте пункции кожи. Наличие искусственных механических клапанов сердца. У пациентов с искусственными механическими клапанами сердца специальные исследования по применению эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений не проводились. Однако у пациентов с протезами клапанов сердца на фоне применения эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений в единичных случаях отмечался тромбоз. Беременные женщины. В клинических исследованиях с участием беременных женщин с искусственными клапанами сердца, получавших эноксапарин в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг два раза в сутки для снижения риска тромбоэмболических осложнений, в 8 из 2 случаев отмечался тромбоз, приведший к обструкции клапана и летальному исходу матери и плода. У пациентов той же группы в пострегистрационный период были выявлены единичные случаи тромбоза у беременных женщин. Поэтому риск тромбоэмболических осложнений у указанных пациентов может быть еще выше. Кровотечение у пожилых пациентов. При применении в профилактических дозах у пожилых пациентов тенденции к кровотечениям не отмечается. Пожилые пациенты (особенно старше 80 лет) находятся в группе высокого риска кровотечений при использовании терапевтических доз. При лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st частота развития кровотечений отмечалась у пациентов 65-75 лет, что указывает на то, что указанные пациенты относятся к группе особого риска кровотечений. Рекомендуется особое клиническое наблюдение. Почечная недостаточность. Пациенты с почечной недостаточностью попадают под возрастающее действие эноксапарина, что увеличивает риск кровотечения. Поскольку действие эноксапарина значительно возрастает у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), рекомендуется коррекция терапевтических и профилактических доз. Однако коррекция доз не рекомендуется при умеренной (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) и легкой (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) почечной недостаточности, однако клинический мониторинг необходим. При лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st у пациентов с уровнем креатинина >220 и 175 мкмоль/л (женщины и мужчины) данные ограничены. Малый вес тела. У женщин (<45 кг) и мужчин (<57 кг) с малым весом тела отмечалось возрастающее действие эноксапарина при применении в профилактических дозах (доза не корректировалась с учетом массы тела), что увеличивает риск развития кровотечения. Поэтому необходимо постоянное клиническое наблюдение за указанными пациентами. Мониторинг. Оценка риска и клинический мониторинг являются лучшим способом предотвращения потенциального риска кровотечения. При обычном мониторинге определение анти-Ха активности не является необходимым, однако мониторинг анти-Ха активности рассматривается у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин и имеющих риск развития кровотечения (например, пациенты с почечной недостаточностью, пожилые пациенты и пациенты с малым весом) или имеющих кровотечение. Лабораторные анализы. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбоэмболий, эноксапарин не оказывает существенного влияния ни на время кровотечения и общие анализы, ни на агрегацию тромбоцитов или связывание фибриногена с тромбоцитами. При применении в больших дозах возможно умеренное повышение активированного частичного тромбопластинового времени (ачтв) и активированного времени свертывания (авс). Повышение ачтв и авс не находится в прямой корреляции с увеличением антитромботической активности эноксапарина, поэтому не является убедительным показателем для мониторинга активности эноксапарина. Беременность и период лактации для доз: 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, эквивалентное 20 мг эноксапарина натрия; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, эквивалентное 40 мг эноксапарина натрия; Беременность. Профилактическое лечение в I триместре. При применении эноксапарина для профилактики в I триместре беременности недостаточно клинических данных для оценки его тератогенного и фетотоксического эффектов. Поэтому в I триместре беременности желательно не назначать эноксапарин для профилактики. В случае планирования эпидуральной анестезии профилактическое лечение гепарином должно быть прекращено не позднее чем за 12 часов до анестезии. Профилактическое лечение во II и III триместрах. На основании имеющихся ограниченных клинических данных, при применении эноксапарина для профилактики во II и III триместрах тератогенные и фетотоксические эффекты неизвестны. Однако для убедительности необходимы дополнительные исследования. Поэтому назначение эноксапарина для профилактики во II и III триместрах следует рассматривать только при необходимости. В случае планирования эпидуральной анестезии профилактическое лечение гепарином должно быть прекращено не позднее чем за 12 часов до анестезии. для доз: 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, эквивалентное 60 мг эноксапарина натрия; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, эквивалентное 80 мг эноксапарина натрия; Имеющиеся клинические данные не позволяют установить способность эноксапарина вызывать пороки развития и фетотоксичность при применении в терапевтических дозах в период беременности. Поэтому в целях безопасности применение терапевтических доз эноксапарина во время беременности не рекомендуется. Спинальная и эпидуральная анестезия запрещены пациентам, получающим лечение низкомолекулярным гепарином. Кормление грудью. Поскольку всасывание эноксапарина, попавшего с молоком в желудочно-кишечный тракт новорожденного, невозможно, лечение кормящих матерей эноксапарином не противопоказано. Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами Прием препарата не влияет на способность управлять автотранспортом и механизмами. Однако следует учитывать возможное развитие побочных реакций (см. «Побочные эффекты»). Передозировка При случайной передозировке при подкожном введении низкомолекулярного гепарина в больших дозах может вызвать геморрагические осложнения. При кровотечении у некоторых пациентов может быть применено лечение протамина сульфатом с учетом следующих факторов: - эффективность протамина значительно ниже, чем эффективность при передозировке нефракционированных гепаринов; - с учетом побочных реакций (включая анафилактический шок) необходимо тщательно оценить соотношение риск/польза. Нейтрализация гепарина осуществляется медленным внутривенным введением протамина (сульфат или гидрохлорид). Необходимая доза протамина зависит от нескольких факторов: - введенная доза гепарина (100 единиц протамина против гепарина нейтрализуют 100 анти-Ха МЕ активности низкомолекулярного гепарина), если с момента введения эноксапарина прошло не более 8 часов; - время, прошедшее с момента введения гепарина: - возможно введение 50 единиц протамина против гепарина инфузионно на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина, если с момента введения эноксапарина прошло более 8 часов или если потребуется вторая доза протамина; - если с момента инъекции эноксапарина натрия прошло более 12 часов, необходимость введения протамина отсутствует. Указанные рекомендации относятся к пациентам с нормальной функцией почек, получающим повторные дозы. Однако полное нейтрализация анти-Ха активности невозможна. Более того, ввиду особенностей всасывания низкомолекулярного гепарина, нейтрализация может носить временный характер и, соответственно, может возникнуть необходимость разделения общей дозы протамина на несколько инъекций (2-4) в течение 24 часов. При попадании низкомолекулярного гепарина в желудок, даже при применении в больших дозах, тяжелые осложнения маловероятны (таких случаев не зарегистрировано), так как всасывание лекарственного средства из желудка и кишечника незначительно. Дозировка и способ применения 1 мг (0,01 мл) эноксапарина натрия соответствует примерно 100 единицам активности анти-Ха МЕ. Клексипар следует вводить подкожно в профилактических и терапевтических целях, за исключением указанных случаев: - применение препарата при гемодиализе с целью антикоагуляции; - лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st у пациентов, которым требуется внутривенное болюсное введение. Внутримышечное введение Клексипара недопустимо. Препарат рекомендуется только для взрослых пациентов. Техника подкожного введения. Предварительно заполненные шприцы, выпущенные производителем, готовы к немедленному применению. При необходимости, в зависимости от массы тела пациента, допустима коррекция дозы Клексипара. В таком случае перед инъекцией необходимо выпустить из шприца избыточное количество препарата. Если удаление избыточного количества жидкости из шприца не требуется, то при наличии воздушных пузырьков в шприце их удаление перед инъекцией не является обязательным. Подкожную инъекцию Клексипара желательно проводить в положении пациента лежа. Введение препарата в подкожно-жировую клетчатку следует осуществлять в левой или правой верхней или нижней части брюшной стенки, в разных местах для каждой инъекции. Игла должна быть введена вертикально на всю длину в кожную складку, образованную между большим и указательным пальцами, а не под углом к ней. Кожную складку отпускают только после завершения инъекции. После введения препарата растирание места инъекции недопустимо. Техника внутривенной (болюсной) инъекции/ Применение Клексипара при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st. Лечение начинается с внутривенной болюсной инъекции, после чего немедленно проводится подкожная инъекция. Для внутривенной болюсной инъекции из готового градуированного шприца Клексипара, содержащего 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МЕ), 60 мг (0,6 мл; 6000 анти-Ха МЕ) или 80 мг (0,8 мл; 8000 анти-Ха МЕ), необходимо удалить избыточное количество препарата, чтобы в шприце осталось доза 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ). Указанная доза Клексипара должна быть введена в трубку системы для внутривенных инфузий. Смешивание или одновременное введение с другими лекарственными средствами недопустимо. Во избежание остатков других лекарственных средств и, соответственно, их смешивания с Клексипаром, перед и после внутривенной болюсной инъекции Клексипара систему необходимо промыть достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Введение Клексипара безопасно с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы. В условиях стационара Клексипар применяется: - доза 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) для первой подкожной инъекции, которая должна быть сделана сразу после завершения внутривенной болюсной инъекции, а также последующие дозы 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг), вводимые подкожно каждые 12 часов; - доза 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг) для внутривенного болюсного введения у пациентов, которым проводится последующая коронарная ангиопластика. В течение всего периода лечения необходимо постоянный контроль количества тромбоцитов, так как существует риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Профилактика венозных тромбоэмболий при хирургических вмешательствах, характеризующихся умеренным или высоким тромбогенным риском. Как правило, указанные рекомендации относятся к хирургическим вмешательствам под общей анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии следует предварительно оценить пользу от введения эноксапарина до операции и теоретически высокий риск развития спинальной гематомы (см. «Меры предосторожности»). - Схема введения. Клексипар назначается подкожно один раз в сутки. - Доза. Доза определяется для конкретного пациента исходя из оценки риска и вида хирургического вмешательства. Хирургические операции с умеренным риском тромбоза. При хирургических операциях с умеренным риском тромбоза, и у пациентов с низким риском тромбоэмболии, эффективная профилактика достигается ежедневным введением Клексипара 20 мг (0,2 мл; 2000 анти-Ха активности). Установленный режим дозирования предусматривает первую инъекцию за 2 часа до операции. Хирургические операции с высоким риском тромбоза. Операции на тазобедренном и коленном суставах. Доза Клексипара составляет 40 мг (0,4 мл 4000 анти-Ха) один раз в сутки. Установленный режим дозирования предусматривает первую инъекцию 4000 анти-Ха МЕ (полная доза) за 12 часов до операции или первую инъекцию 2000 анти-Ха МЕ (половина полной дозы) за 2 часа до операции. Другие случаи. Если исходя из вида хирургического вмешательства (особенно при онкологических операциях) и/или анамнеза пациента (наличие случаев венозной тромбоэмболии) существует высокий риск тромбоэмболии, профилактическая доза определяется в том же объеме, как и при ортопедических операциях высокого риска, таких как операции на тазобедренном и коленном суставах. Продолжительность лечения. При лечении низкомолекулярным гепарином необходимо использовать эластичные бинты на ноги до тех пор, пока пациент не сможет полноценно и активно передвигаться: - при общих оперативных вмешательствах лечение низкомолекулярным гепарином продолжается до 10 дней, пока существует риск развития венозной тромбоэмболии (см. «Меры предосторожности»); - установлено, что терапевтическая польза от профилактического лечения эноксапарином в дозе 4000 анти-Ха МЕ/сутки в течение 4-5 недель после операции на коленном суставе; - на фоне рекомендованной продолжительности лечения, если риск венозной тромбоэмболии все еще сохраняется, следует рассмотреть вопрос о продолжении профилактической терапии, в том числе применение пероральных антикоагулянтов. Следует отметить, что исследование клинической пользы длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или пероральными антикоагулянтами не проводилось. Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме, с острыми терапевтическими заболеваниями. Рекомендуемая доза Клексипара составляет 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МЕ) подкожно один раз в сутки. Клексипар назначается минимум в течение 6 дней, продолжительность лечения – не более 14 дней. Если риск венозной тромбоэмболии сохраняется, необходимо длительное профилактическое лечение пероральными антикоагулянтами. Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа. Препарат вводится внутрисосудисто (в артериальный катетер или контур диализатора). У пациентов, проходящих повторные сеансы диализа, профилактика свертывания крови в экстраренальной системе осуществляется в начале сеанса путем введения начальной дозы Клексипара 100 анти-Ха МЕ/кг в артериальный катетер или контур диализатора. Доза вводится внутрисосудисто в виде однократной болюсной инъекции. Антикоагулянтный эффект данной дозы, как правило, достаточен для проведения процедуры диализа, которая длится в среднем 4 часа или менее. Дальнейшая коррекция дозы возможна с учетом индивидуальных отклонений ответной реакции. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 анти-Ха МЕ/кг. У пациентов на гемодиализе, находящихся в группе высокого риска кровотечений (особенно в пре- или послеоперационном периоде), или пациентов с активным кровотечением, во время процедуры диализа могут использоваться дозы 50 анти-Ха МЕ/кг (при двустороннем доступе) или 75 анти-Ха МЕ/кг (при одностороннем доступе). Лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающегося или не сопровождающегося тромбоэмболией легочной артерии и не характеризующегося тяжелыми клиническими симптомами. При любом подозрении на тромбоз глубоких вен необходимо его немедленное подтверждение соответствующими методами исследования. Дозирование. Клексипар назначается подкожно 2 раза в сутки по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов. У пациентов с массой тела более 100 кг и менее 40 кг коррекция дозы низкомолекулярного гепарина не изучена. Низкомолекулярный гепарин может быть менее эффективен у пациентов с массой тела более 100 кг и у пациентов с массой тела менее 40 кг вызывать повышение риска развития кровотечения. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за клиническим состоянием таких пациентов. Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен. При лечении низкомолекулярным гепарином желательно как можно быстрее перейти на пероральные антикоагулянты, если этому нет противопоказаний. Продолжительность лечения не должна превышать 10 дней, включая время достижения равновесного состояния пероральными антикоагулянтами, за исключением случаев, когда достижение равновесного состояния затруднено. Поэтому лечение пероральными антикоагулянтами должно быть начато как можно раньше. Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца q. Рекомендуемая однократная доза Клексипара составляет 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) подкожно каждые 12 часов; одновременно перорально назначается ацетилсалициловая кислота (рекомендуемая доза: перорально от 75 до 325 мг после начальной дозы 160 мг). Продолжительность лечения – не менее 2-8 дней, до достижения клинически стабильного состояния пациента. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st в комбинации с тромболитическими средствами у пациентов, которым в последующем может быть проведена коронарная ангиопластика или которым данная процедура не требуется. Начальная внутривенная болюсная инъекция Клексипара проводится в дозе 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ). После этого подкожно вводится 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) в течение 15 минут, затем – каждые 12 часов (максимальная суммарная доза первых двух подкожных инъекций составляет 10000 анти-Ха МЕ). Первая доза Клексипара вводится за 15 минут до начала тромболитической терапии или через 30 минут после ее начала в любое время. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара, если госпитализация составляет менее 8 дней. Сопутствующая терапия: как можно скорее после появления симптомов должно быть назначено введение ацетилсалициловой кислоты и ее прием должен продолжаться в дозе 75-325 мг не менее 30 дней, если нет других назначений. Пациенты, которым проводится коронарная ангиопластика: - если с момента последнего подкожного введения Клексипара до раздувания баллона прошло не менее 8 часов, дополнительное введение препарата не требуется; - если с момента последнего подкожного введения Клексипара до раздувания баллона прошло более 8 часов, требуется внутривенная болюсная инъекция Клексипара 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг). Для соблюдения точности объема инъекционной жидкости рекомендуется разведение препарата до 300 анти-Ха МЕ/мл (0,3 мл (3000 анти-Ха МЕ) Клексипара растворяют в 10 мл растворителя (0,9% натрия хлорида или 5% раствора глюкозы)) (см. таблицу). Объемы инъекционного раствора при разведении для пациентов, которым проводится коронарная ангиопластика. Масса тела, кг Необходимая доза, анти-Ха МЕ Объем, необходимый для инъекции при разведении 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл (3000 анти-Ха МЕ) Клексипара, разведенного в 10 мл растворителя), мл 45 1350 4,5 50 1500 5 55 1650 5,5 60 1800 6 65 1950 6,5 70 2100 7 75 2250 7,5 80 2400 8 85 2550 8,5 90 2700 9 95 2850 9,5 100 3000 10 У пациентов старше 75 лет, которым проводится лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st, начальная внутривенная болюсная инъекция не проводится. Им каждые 12 часов подкожно вводится Клексипар в дозе 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МЕ/кг) (максимальная суммарная доза первых 2 инъекций составляет 75 мг (7500 анти-Ха МЕ)). Дети. Из-за отсутствия соответствующих данных применение низкомолекулярных гепаринов в педиатрической практике не рекомендуется. Побочные эффекты Зарегистрированы значительные геморрагические осложнения, некоторые с летальным исходом. Отмечались внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также зарегистрированы геморрагические осложнения (кровотечения), такие как гематома, экхимоз в месте неинъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Геморрагические проявления в основном связаны: - с сопутствующими факторами риска: органические поражения с тенденцией к кровотечениям и определенные комбинации лекарственных средств (см. «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), возраст, почечная недостаточность, малый вес тела; - с несоблюдением терапевтических рекомендаций, включая нарушения продолжительности лечения или коррекции дозы в зависимости от массы тела (см. «Меры предосторожности»). Зарегистрированы случаи спинальной гематомы, связанные с введением низкомолекулярного гепарина во время спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии. Указанные побочные реакции вызывали неврологические нарушения различной степени тяжести, включая длительный и необратимый паралич (см. «Меры предосторожности»). После подкожной инъекции возможно образование гематомы в месте инъекции. Зарегистрированы боль в месте инъекции и различные виды реакций – раздражение, отек, гиперчувствительность, воспаление и образование узелков. Риски указанного возрастают при несоблюдении техники инъекции или использовании неподходящих средств для инъекции. Воспалительные узелки в месте инъекции, которые исчезают через несколько дней, являются следствием воспаления. Однако это не требует прекращения терапии. Зарегистрирована тромбоцитопения. Существует два ее типа: - тип I – более распространенная форма, обычно умеренной степени тяжести (количество тромбоцитов более 100000/мм3), проявляется на ранних стадиях (до 5 дней) и не требует прекращения лечения; - тип II – реже выявляемая тяжелая форма иммуноаллергической тромбоцитопении – гепарин-индуцированная тромбоцитопения (гит) с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся инфарктом органов или ишемией конечностей. Ее распространенность изучена недостаточно (см. «Меры предосторожности»). Возможно бессимптомное и обратимое повышение уровня тромбоцитов. При применении гепаринов зарегистрированы случаи некроза кожи, которым может предшествовать образование пурпуры и инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен. В таком случае необходимо немедленно прекратить лечение. Выявлены системные аллергические реакции (анафилактические/анафилактоидные реакции) или кожные реакции (крапивница, зуд, эритема, буллезная сыпь), которые в некоторых случаях требовали прекращения лечения. Подобно нефракционированным гепаринам, при длительном лечении Клексипаром не исключена вероятность развития остеопороза. Нефракционированные гепарины могут вызывать гипоальдостеронизм, который в свою очередь вызывает повышение уровня калия в плазме. Может проявляться клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Возможно кратковременное повышение уровня трансаминаз. Известно несколько случаев гиперкалиемии. Выявлены случаи васкулита, связанные с повышением чувствительности кожи. Выявлена гиперэозинофилия, как самостоятельно, так и в сочетании с кожными реакциями, что требовало прекращения лечения. Срок годности и условия хранения Срок годности препарата – 2 года. Препарат не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 250С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте! Несовместимость – не смешивать с другими лекарственными средствами во время инъекции. Форма выпуска 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл или 0,8 мл в шприце. 1 шприц в блистере. 1, 2 или 10 блистеров (препарат активностью 2000 анти-Ха МЕ, 4000 анти-Ха МЕ, 6000 анти-Ха МЕ) и 1 или 2 блистера (препарат активностью 8000 анти-Ха МЕ) помещаются в пачку вместе с инструкцией. 2 шприца в блистере. 1 или 5 блистеров (препарат активностью 2000 анти-Ха МЕ, 4000 анти-Ха МЕ, 6000 анти-Ха МЕ) и 1 блистер (препарат активностью 8000 анти-Ха МЕ) помещаются в пачку вместе с инструкцией. Условия отпуска из аптек Фармацевтическая продуктовая группа II, отпускается по рецепту формы #3